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告訴状例文

告訴状の書き方(例文)


告訴状
                  

〇〇年〇月〇日
      

○〇警察署長 殿

            告訴人 住所 ○○市○区○○町〇-〇-〇
                氏名  〇〇 太郎  
                    昭和〇〇年〇月〇日生
                職業  飲食店経営
                電話番号 (XXX)XXX-XXXX

            被告訴人 住所 ○○市○区〇条〇丁目〇-〇
                 氏名  □□ 次郎
                 職業  不詳
                 電話番号 (XXX)XXX-XXXX

   
   
第1 告訴の趣旨

被告訴人の下記所為は、刑法第204条(傷害罪)及び同第261条(器物損壊罪)に該当すると思料されるので、被告訴人を厳重に処罰されたく告訴する。

第2 告訴事実

被告訴人は、平成〇〇年〇月〇日午後〇時ごろ、○○市〇区〇〇町〇丁目〇番〇号〇〇ビル1階の告訴人経営の料理店において、告訴人の顔面を殴るなどし、よって、鼻骨骨折、膝蓋骨骨折などの傷害を負わせ、また店舗外に設置していた電光式看板を損壊した。

第3 告訴に至る経緯

1.・・・・・・・

2.・・・・・・・

3.・・・・・・・

4.・・・・・・・

5.結果、告訴人は、鼻骨骨折、眼瞼5針縫合、膝蓋骨骨折で加療45日の傷害を負い、店外の電光式看板は完全に破壊されたため代品購入を余儀なくされた。

告訴人はこのようなことを断じて許すことができないので、厳重な捜査の上、被告訴人を厳罰にして頂きたく告訴する。

第4 立証方法

  1. 証人  従業員 甲
  2. 証人  来店客 乙
  3. 証人  来店客 丙
  4. 〇〇外科病院医師 戊野一郎作成の診断書
  5. 写真
  6. 証人乙所有の携帯電話による録画映像

第5 添付書類

  1. 上記診断書 1通
  2. 写真 5枚
  3. DVD-ROM 1枚   

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